Wissen und Gesundheit
13.11.2017

Prostata: Sind Operationen mit Roboterhilfe besser?

Urologe Bob Djavan über Technikunterstützung beim Operieren, bessere Diagnostik und das Warten mit Eingriffen.

„Zuerst haben wir den PSA-Test zur Prostatakrebs-Früherkennung vergöttert. Dann haben wir ihn verdammt. Jetzt lernen wir damit richtig umzugehen – etwa durch die Fortschritte bei den bildgebenden Verfahren.“ Das sagt der Urologe Univ.-Prof. Bob Djavan, Leiter des Urologischen Kompetenzzentrums im Rudolfinerhaus in Wien, anlässlich des Männergesundheitsmonats November: „Die Todesfälle an Prostatakrebs können mit dem PSA-Test um 20 Prozent gesenkt werden.“

Drei aktuelle Entwicklungen in der Urologie:

Erstens: Verbesserte Bildgebung

„Hier hat in den vergangenen Jahren eine sensationelle Entwicklung stattgefunden“, so Djavan. „Lange hatten wir nur den Ultraschall, der aber keine Aussage über einen Tumor – seine genaue Lage, Größe und Beschaffenheit – zulässt.“ Auch eine herkömmliche Magnetresonanztomographie (MRT) war nicht aussagekräftig genug. Die Revolution heißt „multiparametrische MRT“. Bei diesem Verfahren wird einerseits die Anatomie der Prostata in mehreren Ebenen genau dargestellt. Es sind aber auch Aussagen über Funktionen des Gewebes möglich. So wird unter anderem die Bewegung (Diffusion) von Wassermolekülen untersucht. Bei aggressiven Tumoren mit einer größeren Dichte an Zellen können sich die Wassermoleküle schlechter bewegen – damit kann die Gefährlichkeit des Tumors besser eingeschätzt werden.

„Wir können nicht nur Tumore entdecken, sondern auch Aussagen über ihre Aggressivität treffen“, betont Djavan. Und es können Biopsien (Gewebeentnahmen) gezielter als bisher durchgeführt werden. Die MRT-Bilder können mit dem Live-Bild der Ultraschallsonde verbunden – fusioniert – werden: Die Nadel zur Gewebeentnahme kann damit exakt an die im MRT auffälligen Stellen hingeführt werden. Bisher erfolgte die Biopsie mehr oder weniger „blind“ – das Ultraschallbild alleine ermöglichte keine Unterscheidung zwischen gesundem und krankem Gewebe.

Zweitens: OP-Roboter

„Die Roboterchirurgie hat einen deutlichen Fortschritt gebracht. Aber viele Patienten glauben, sie werden schlechter behandelt, wenn bei ihrer Prostataentfernung kein OP-Roboter zu Einsatz kommt“, so Djavan. „Das ist ein Irrglaube. Und dieses System führt auch keine eigenen Bewegungen durch – es sind meine Bewegungen, die unmittelbar an die künstlichen Arme übertragen werden.“ Das System besteht aus einer Konsole (dort sitzt der Chirurg) und dem Roboter mit vier Armen. Durch einen kleinen Schnitt am Bauch werden die Instrumente in den Körper gebracht. „Am Bildschirm sehe ich ein stark vergrößertes dreidimensionales Bild des OP-Gebietes. Diese Sicht ist etwas besser – und die Bewegungsfreiheit für die Roboterarme größer.“

Er operiere im Ausland viel mit Robotern und in Österreich auf die herkömmliche Weise: „Beides liefert bei erfahrenen Chirurgen sehr gute Ergebnisse. Wenn ein Chirurg 180 Operationen mit dem Robotersystem im Jahr macht – also sehr routiniert ist – sind die Ergebnisse bei der Erhaltung der Nerven für die Potenz und auch der Erhaltung der Kontinenz bei einigen Patienten leicht besser. Für den Verlauf der Krebserkrankung macht das OP-Verfahren nach den derzeitigen Daten keinen großen Unterschied.“

Trotzdem liege in solchen Robotersystemen in Zukunft: „Nicht, weil man damit besser operiert – sondern wegen der Ärzte-Ausbildung und Qualitätskontrolle. Jede Operation wird aufgezeichnet – und kann deshalb nachher analysiert werden.“

Drittens: Aktive Überwachung

„Nicht jeder Patient, der an Prostatakrebs erkrankt,, stirbt daran“, sagt Djavan. „Eine engmaschige Überwachung bestimmter Patienten, deren Krebs wir als nicht bedrohlich einstufen, ist daher eine gute Idee – aber sie kann nicht immer umgesetzt werden, weil es uns noch an den dafür notwendigen Werkzeugen fehlt.“

Zwar gebe es etablierten Beurteilungskriterien (Gleason-Score – eine feingewebliche Einstufung des Drüsengewebes; PSA-Wert und PSA-Anstieg in einem bestimmten Zeitraum). Hinzu kommen Daten aus der Bildgebung und eine Reihe neuer, teurer und leider derzeit noch privat zu zahlender Tests (z.B. der "Prolaris"-Test, Anm.): Diese messen z. B. die Aktivität bestimmter Gene, die das Tumorwachstum direkt beeinflussen und erlauben damit Aussagen darüber, wie rasch der Tumor wächst. „Aber das ist alles sehr aufwendig, und es fehlt ein biologischer Test, der uns eindeutig sagt: ,Jetzt fängt der Tumor an aktiv und gefährlich zu werden‘.“

Deshalb müssen Patienten im Schema der aktiven Überwachung alle sechs Monate zur Biopsie: „Ich mache das bei älteren Patienten mit schlechterem Allgemeinzustand. Aber bei jüngeren mit einem kleinen Tumor bin ich für eine rasche Operation– wenn ich nicht eindeutig sagen kann, dass dieser Tumor zu mehr als 90 Prozent nie Metastasen bilden wird. Die Potenznerven können bei einem frühen Eingriff noch gut erhalten werden, ist der Tumor gewachsen, ist das schwieriger.“

Natürlich könne es sein, dass dieser Patient nie Probleme mit seinem Krebs bekommen hätte: „Es wäre eine göttliche Sache, wüssten wir bei jedem Tumor, was er in zehn Jahren machen wird. Aber solange das nicht der Fall ist, bin ich vorsichtig.“


Kompetenzzentrum Urologie, www.rudolfinerhaus.at