"CIRSmedical ist ein ganz wichtiger Baustein im Bereich der Medikamentensicherheit", sagt Johannes Steinhart, Präsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) und Leiter des ÖÄK-Referats Qualitätssicherheit und Qualitätsmanagement. CIRS steht für "Critical Incident Reporting System". Die Plattform bietet die Möglichkeit, Ereignisse und Beobachtungen aus medizinischen Einrichtungen, die die Patientensicherheit gefährden, anonym zu melden und zu berichten.
Fehlermeldungen: Keine Schuldzuweisungen
"Der Sinn ist vor allem das Lernen. Alle Mitarbeitenden im Gesundheitssystem - medizinische und nicht medizinische - sowie auch die Patientinnen und Patienten können einmelden", sagt Steinhart: "Der Fokus liegt auf dem einzelnen Vorfall, es geht nicht um Schuldzuweisungen oder Sanktionen, das entscheidende ist der Lerneffekt." In einer immer komplexer werdenden Medizin sei es notwendig, "eine nachhaltige Qualitäts- und Fehlerkultur zu implementieren".
In den vergangenen 15 Jahren sind 1.367 Berichte eingegangen, 956 wurden veröffentlicht, 407 wurden aufgrund von unzureichenden Lerneffekten gelöscht.
Anonymisierung, um Angst zu nehmen
"Uns interessiert nur das Ereignis, was ist passiert, nicht, wer es gemacht hat", betont der Mediziner Artur Wechselberger vom Referat für Qualitätssicherheit und Qualitätsmanagement: Jede Meldung wird anonymisiert. "Und zwar deshalb, weil wir in einer Welt leben, in der Menschen nach wie vor Angst haben, auf etwas hinzuweisen. Diese Offenheit und Transparenz ist einfach noch nicht gegeben. Aber wir wollen eine Kultur schaffen, deren Ziel diese Offenheit und Transparenz ist."
Ein solcher Kulturwandel sei ein ganz ein wesentlicher Teil des Fehlermeldesystems: "Wir kehren nichts unter den Teppich, wir legen die Fälle auf den Tisch. Und wir untersuchen was man machen kann, damit das ja nicht mehr passiert. Das Grundprinzip lautet, Fehler werden immer passieren, wo Menschen arbeiten. Und das zweite Prinzip: Aber nur einmal."
Ein Pool an rund 100 Expertinnen und Experten steht zur Verfügung um jeden einzelnen Fall zu prüfen und fachlich zu kommentieren. Dieses Wissen wird auch für die verpflichtende ärztliche Fortbildung genützt.
Ein Schwerpunkt sind Fehler bei der Medikamentengabe
Ein großer Bereich der Meldungen betrifft (Beinahe-)Fehler bei der Medikamentenabgabe: "Dass etwa ein Medikament verwechselt wird oder die Dosierung nicht passt, dass Medikamente zu kurz oder zu lang eingenommen werden, oder die Dokumentation der Medikation nicht aktuell ist", sagt Wechselberger. Vieles liege an internen Kommunikations- und Organisationsabläufen. Und oft sind es auch "nur" Beinahe-Fehler, wo also zum Beispiel eine fehlerhafte Medikamentenausgabe noch rechtzeitig entdeckt wird. Aber, so Wechselberger: "Auf 200 bis 300 Beinahe-Fehler kommt ein durchschlagender Fehler."
ÖÄK-Präsident Steinhart betont, dass momentan im Kassenbereich "mit einem gewissen Ärztemangel doch relativ hohe Frequenzen" abgedeckt werden müssen: "Und hohe Frequenzen sind immer wieder auch ein Grund, dass es hier schnell zu irgendeinem Problem kommt. Hier würden wir uns wünschen, dass es gemeinsam mit der Politik und der Sozialversicherung zu Lösungen kommt, damit wir ein gutes sicheres System für die Zukunft gestalten können. Wir bemühen uns, dass es schwerer wird, einen Fehler zu machen und es gleichzeitig leichter wird, das Richtige zu tun."
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