Cholesterin-Check: Diese Werte sind jetzt wichtig

Neue US-Leitlinien zum Umgang mit Cholesterin und anderen Blutfetten sorgen derzeit international für Aufmerksamkeit. Der Grundton: Risiken sollen früher erkannt, genauer eingeschätzt und konsequenter behandelt werden. 

Für die Wiener Internistin und Stoffwechselexpertin Alexandra Kautzky-Willer, MedUni Wien, ist das sinnvoll – wirklich überraschend ist vieles aus ihrer Sicht aber nicht. Vieles sei davon in Europa längst angekommen. „Im Prinzip sind sie alle ähnlich, die grundlegenden Studien sind ja für alle gleich“, sagt sie über die amerikanischen und europäischen Empfehlungen. 

Insgesamt habe sich der Blick auf Blutfette stark verändert. Die europäische Fachgesellschaft habe ihre Empfehlungen diesbezüglich schon voriges Jahr aktualisiert, außerdem werde in Österreich gerade ein gemeinsamer Lipid-Konsensus fertiggestellt, an dem sie selbst mitarbeitet. 

Mehr als gutes und schlechtes Cholesterin

Die vielleicht wichtigste Veränderung: Cholesterin wird heute nicht mehr so simpel betrachtet wie früher.  Lange war die Sache scheinbar einfach: LDL galt als das „schlechte“, HDL als das „gute“ Cholesterin. Genau diese Einteilung greift nach Kautzky-Willer heute zu kurz. „Diese Ratio bitte gar nicht mehr“, sagt sie mit Blick auf die frühere Gewohnheit, HDL und LDL einfach gegeneinander aufzurechnen. 

Zwar bleibe das LDL-Cholesterin der wichtigste Einzelwert. Es ist jener Anteil, der Ablagerungen in den Gefäßen fördern kann. Aber in der modernen Lipidmedizin reicht es oft nicht mehr, nur diesen einen Wert anzuschauen. „Bei den Therapiezielen entweder LDL-Cholesterin oder Non-HDL-Cholesterin oder ApoB – aber nie das HDL allein“, sagt Kautzky-Willer.

Was heute wichtiger wird als nur LDL

Hier sieht sie einen der entscheidenden Punkte der neuen Leitlinien. Neben LDL rücken Non-HDL-Cholesterin und ApoB stärker in den Fokus. Das Non-HDL-Cholesterin umfasst vereinfacht gesagt alle ungünstigen Cholesterinanteile zusammen – also das Gesamtcholesterin minus HDL. 

ApoB, ausgeschrieben Apolipoprotein B, ist ein Eiweißbaustein auf vielen gefäßschädigenden Fettpartikeln. Beide Werte können das Risiko umfassender abbilden als LDL allein. 

Warum das wichtig ist? „Auch wenn ich das LDL senke, bleibt ein kardiovaskuläres Restrisiko“, sagt Kautzky-Willer. Denn neben LDL spielen andere sogenannte atherogene Lipoproteine eine Rolle – also Fettpartikel, die die Gefäßverkalkung fördern können.

Besonders wichtig sei das bei erhöhten Triglyzeriden, also erhöhten Neutralfetten im Blut, wie sie häufig bei Übergewicht, metabolischem Syndrom oder Diabetes vorkommen. „Da ist das Non-HDL-Cholesterin oft der bessere Risikomarker“, sagt sie. Das gelte sowohl für das Screening als auch für die Therapieziele.

Lp(a): Ein Wert, den man kennen sollte

Ein weiterer Wert, der in den neuen US-Leitlinien stark betont wird, ist Lipoprotein(a), kurz Lp(a). Für Kautzky-Willer ist klar: „Diesen Wert sollte man einmal im Leben unbedingt bestimmen lassen.“

Der Grund: Lp(a) ist weitgehend genetisch festgelegt. Wer einen hohen Wert hat, trägt dieses Risiko meist lebenslang mit sich. Deshalb muss er normalerweise auch nicht mehrfach kontrolliert werden. 

Eine Ausnahme sieht Kautzky-Willer bei Frauen nach der Menopause: Dann könne es noch einmal ansteigen. Wenn der Wert davor im Grenzbereich lag, könne eine neuerliche Messung sinnvoll sein. 

Allerdings: Noch gibt es keine breite Standardtherapie, die gezielt nur Lp(a) senkt. „Derzeit kann man nur das LDL-Cholesterin maximal senken“, sagt sie. Neue Medikamente seien aber bereits in Entwicklung. „Wir machen dazu gerade Studien.“

Früherkennung spielt eine größere Rolle

Die neuen US-Leitlinien setzen insgesamt stärker auf frühes und individuelleres Eingreifen. Auch das hält Kautzky-Willer für richtig. „Früher ist auf jeden Fall gut“, sagt sie. Ziel müsse es sein, Probleme gar nicht erst entstehen zu lassen – und nicht erst dann zu handeln, wenn bereits ein Herzinfarkt oder Schlaganfall passiert ist.

Dabei gehe es nicht nur um Laborwerte. Zusätzlich zu traditionellen Risikofaktoren sollten auch Risikomodifikatoren stärker einbezogen werden. Also Faktoren oder Bedingungen, die die Wahrscheinlichkeit, das Ausmaß oder die Ausprägung eines bestehenden Risikos verändern. Dazu zählen etwa chronisch entzündliche Erkrankungen, Adipositas, psychosozialer Stress und bei Frauen frühe Menopause, Präeklampsie oder Schwangerschaftshochdruck.

Die Logik dahinter:  „Hohe Cholesterinwerte wirken über Jahre. Das sammelt sich an, es ist kumulativ über das Leben“, sagt Kautzky-Willer. Je länger erhöhte Werte unentdeckt bleiben, desto mehr Schaden können sie in den Gefäßen anrichten. Ihren Grundsatz fasst sie deshalb so zusammen: „Earlier, lower, longer - the better.“

Wann welche Werte sonst bedeutend sind

Für den Alltag heißt das: LDL bleibt der zentrale Wert. Non-HDL Cholesterin ist besonders wichtig bei erhöhten Triglyzeriden, Übergewicht, metabolischem Syndrom und Diabetes. ApoB ist sinnvoll, wenn das Restrisiko genauer eingeschätzt werden soll, wird aber eher in spezialisierten Zentren bestimmt. Lp(a) sollte jede Erwachsene und jeder Erwachsene zumindest einmal kennen.

Besonders aufmerksam sollte man bei der Familiengeschichte sein. „Wenn Verwandte frühzeitig einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten und ein hohes Cholesterin haben, dann sollte man unbedingt genauer nachschauen“, sagt Kautzky-Willer. In solchen Fällen könne auch eine genetische Untersuchung sinnvoll sein.

Und was ist mit Kindern?

Auch frühes Testen bei Kindern findet sie richtig – allerdings nicht pauschal, sondern bei familiärem Verdacht. „Kinder muss man nur screenen, wenn in der Familie wirklich ein Verdacht ist“, sagt sie. 

Gibt es Hinweise auf eine familiäre Hypercholesterinämie, also eine erblich bedingte massive LDL-Erhöhung, dann sei frühes Nachschauen und ggf. Behandeln entscheidend. Außerdem sollte man aus ihrer Sicht auch junge Frauen stärker im Blick haben, nicht zuletzt mit Blick auf spätere Schwangerschaften und Prävention. Am besten ab 19 Jahren.

Die zentrale Botschaft gehe also sowohl in den USA als auch in Europa weit über einzelne Werte hinaus: weg von der simplen Einteilung in gutes und schlechtes Cholesterin, hin zu mehr Vorbeugung, mehr Individualisierung und mehr Präzision.