Frau (30) wurde nach Fehldiagnose Gebärmutter entfernt: Wie kann das passieren?

Der Fall einer jungen Frau, der am Kepler Universitätsklinikum (KUK) in Linz fälschlicherweise die gesunde Gebärmutter entfernt wurde (der KURIER berichtete), lässt viele irritiert zurück. 

Die Gewebeprobe der Patientin sei im Labor kontaminiert worden, heißt es. 

Wie kann es zu so einem Fehler mit – wie in diesem Fall – fatalen Konsequenzen kommen?

Fehler trotz umfassender Qualitätssicherungssysteme möglich

"Leider kann es in sehr seltenen Fällen tatsächlich zu solchen Fehlern kommen, die in der Medizin natürlich weitreichende Folgen haben können", sagt Klaus Schmetterer, Labormediziner an der MedUni Wien.

Es gebe umfassende Qualitätssicherungssysteme, mit denen angestrebt werde, derartige Situationen auf ein absolutes Minimum zu reduzieren. "Zu 100 Prozent ausschließen kann man sie aber nicht", erläutert der Experte. "Wenn sich eine auf Basis eines Laborbefundes durchgeführte OP nachträglich als falsch erweist, ist das besonders tragisch und für die betroffenen Patientinnen und Patienten furchtbar."

Entnahme bis Probenverarbeitung

Fehler könnten auf vielen Ebenen unterlaufen. "Es kann zum Beispiel bei der Entnahme passieren", erläutert der Labormediziner. Nach der Entnahme eines Tumorstückes wird dieses in ein Gefäß gegeben und an das Labor geschickt. "Hier kann es theoretisch schon zu einer Verwechslung von Patientennamen kommen."

Im Labor werden die eingegangenen Proben mit einem personalisierten Etikett und einer internen Nummer versehen. "Auch hier kann es passieren, dass der falsche Aufkleber auf dem Probengefäß platziert wird."

Des Weiteren könne es im gesamten Probenverarbeitungsprozess zu Vermischungen oder Verwechslungen kommen. "Im labormedizinischen Alltag sind nicht alle Abläufe automatisiert. Es gibt viele Schritte, die händisch durchgeführt werden – eine Probe geht also durch viele Hände, und da können Fehler passieren", so Schmetterer.

Eine mögliche Kontamination, sprich Verunreinigung von Proben, im Labor kann auf verschiedene Arten stattfinden, erklärt Eva Reiter, Vorständin des Instituts für Pathologie und Mikrobiologie in der Klinik Landstraße, einer Klinik des Wiener Gesundheitsverbundes. "Bei der Weiterverarbeitung von Gewebeproben kann es passieren, dass zum Beispiel noch Material von einem anderen Patienten an der Pinzette klebt und so in die Probe eines anderen gelangt", führt die Expertin aus.

Auf medizinischen Instrumenten, etwa auch Messern, mit denen Tumorgewebe geschnitten wird, könnten ebenfalls fremde Rückstände kleben, "die im Schneideprozess zur Kontamination führen", so Reiter. "Direkt an Mikrotomen (dienen der Herstellung mikroskopischer Präparate, Anm.), mit denen für die histologische Begutachtung dünnste Gewebeschnitte angefertigt werden, aber auch in Wasserbädern, in denen diese anschließend eingelegt werden, können Gewebsflöckchen von anderen Proben kleben bzw. schwimmen."

Um Verunreinigungen auszuschließen, werden Klingen und Pinzetten routinemäßig vor jedem Patienten gereinigt, Wasserbäder gesäubert und gewechselt, erklärt Reiter. Sind mehrere Proben von einem Organ zur Analyse im Labor gelistet, werden diese nicht direkt hintereinander bearbeitet. "Um sicherzustellen, dass die Befunde im Falle einer Verunreinigung anhand der Gewebemerkmale unterscheidbar sind und auffallen", sagt die Pathologin.

Zusätzliche genetische Abgleiche bei jeder Probe durchzuführen, würde einen enormen personellen Aufwand mit sich ziehen, sagt Schmetterer. "Angesichts der Tatsache, dass es ohnehin schon bestehende finanzielle Zwänge und ein hohes Probenaufkommen gibt, ist ein solches Vorgehen nicht realisierbar."

"Es kommt sehr selten vor"

Ein falsch positives Ergebnis kann laut Fachliteratur in 0,01 bis drei Prozent der Fälle auch bei höchster Sorgfalt vorkommen, hieß es nach Bekanntwerden des Falles vonseiten der oberösterreichischen Gesundheitsholding, Träger des KUK. 

Dass statistisch gesehen jede zehntausendste Probe falsch bewertet wird, deckt sich mit Schmetterers Erfahrungen. Auch andere erfahrene Fachleute betonen im KURIER-Gespräch, dass man kaum mit vergleichbaren Fällen konfrontiert sei. 

Fälle, in denen ein fehlerhafter Befund aufgrund einer Kontamination tatsächlich zu einer schwerwiegenden Konsequenz führt, seien laut Reiter noch seltener.

Grund dafür sei auch ein besonderes Sicherheitsnetz in der Kommunikation zwischen Pathologen und behandelnden Ärzten. "Wenn Pathologinnen und Pathologen nicht zu 100 Prozent sicher sind, dass keine Kontamination vorliegt, kommunizieren sie ihre Zweifel dem Kliniker im Befund und stellen eine erneute Biopsie in den Raum", schildert Reiter.

Trägt eine Probe im Falle eines Tumorverdachts aber alle Merkmale eines Tumors, werde das "Ergebnis nachvollziehbarerweise nicht groß hinterfragt", sagt Schmetterer. Bei einer solchen Konstellation sei ein "sinnvoller Kontrollmechanismus im Hintergrund schwer vorstellbar". 

Immer wieder Berichte über ähnliche Fälle

International wird immer wieder vereinzelt über vergleichbare Fälle berichtet. Mitte der Achtzigerjahre wurden etwa der Britin Jennifer Cormack nach einer Brustkrebsdiagnose beide Brüste und die Gebärmutter entfernt. 

Erst Jahre später stellte sich heraus, dass Cormack nie an Krebs gelitten hatte. Im Jahr 2000 wurden ihr von einem Londoner Gericht eine Entschädigungszahlung von umgerechnet knapp 400.000 Euro zugesprochen, wie der britische Guardian damals berichtete.