Fehleranalyse nach dem Zug-Crash

Ein Mix aus technischem Defekt und menschlichem Versagen habe das Zugunglück in Wien-Penzing am Montagvormittag ausgelöst. Die ÖBB kündigten gestern eine „detaillierte Auswertung“ des Vorfalls an. Am Auslöser des Crashs, bei dem 41 der 280 Passagiere verletzt worden sind, werde dies nichts ändern. „Es handelt sich um eine Verkettung einer technischen Störung und einer manuellen Handlung“, erklärt ÖBB-Sprecherin Sarah Nettel.

Konkret: Zuerst sei eine Weiche ausgefallen. Im manuellen Betrieb – so die kolportierte Version – habe ein Fahrdienstleiter einem Zug ein falsches Signal gegeben. Auf dem 2,8 Kilometer langen, eingleisigen Abschnitt kam es zum Crash.

Genau das will ÖBB-Konzernbetriebsrat Roman Hebenstreit nicht so stehen lassen – zumindest vorerst nicht. Er spricht von einer „Vorverurteilung“, und davon, dass man „blitzschnell einen Schuldigen gefunden hat“. Erst nach der Prüfung der Unfallkommission könne man eine „seriöse Aussage treffen“, betont er. „Ich würde mir eine andere Kultur im Umgang im Fehlern wünschen.“ Im KURIER-Gespräch konkretisiert Hebenstreit: „Wir werden jetzt mit Nachdruck auf ein anonymisiertes Fehlermeldesystem drängen.“

Das Prinzip ist schnell erklärt: Bedienstete können einen Fehler oder einen Beinahe-Fehler anonym melden, ohne sich vor Sanktionen fürchten zu müssen. Diese Forderung gibt es Hebenstreit zufolge schon lange: „Es ist unumgänglich, dass wir so ein System installieren.“ Nicht nur die ÖBB, sondern der gesamte Eisenbahnsektor sei gefordert, unterstreicht er. Die Vorteile lägen auf der Hand: „Durch eine Fehlerstatistik wird man auf Risiken aufmerksam.“ Im Flugsektor oder in der Petrochemie sei dies Usus.

„In Österreich ist allgemein die Fehlerkultur schlecht ausgeprägt“, erklärt Michael Trimmel, Professor für Psychologie und Gesundheitspsychologe an der MedUni Wien. „Wer einen Fehler macht und das zugibt, ist hierzulande oft ein Trottel.“ Dabei müsste der Mitarbeiter belobigt werden, wenn er eine Schwachstelle im System aufzeige, erklärt Trimmel. Er rät Managern dazu, der Fehlerkultur mehr Bedeutung beizumessen.

Die bisher kolportierte Unfallursache ist für Trimmel ein „klassischer Fall“: Wenn eine automatische Steuerung auf eine manuelle umgeschaltet werde, seien Mitarbeiter oft überfordert. Sie müssen schlagartig einen Überblick haben und alle Dynamiken – etwa beide Züge – mitbeobachten. „Das gehört regelmäßig geübt, und selbst dann ist es noch sehr schwierig.“

Bei den ÖBB heißt es: „Wir haben ein Meldesystem. Das ist wichtig und bringt Verbesserungen“, erklärt Sprecherin Sonja Horner. Es sei aber nicht der richtige Weg, dieses System anonymisiert zu führen. „Wir bevorzugen eine offene Fehlerkultur. Es geht uns auf keinen Fall um Sanktionen.“ Bei komplexen Abläufen sei es oft nötig, nachzufragen. Bei anonymen Meldungen sei dies unmöglich.

KURIER.at/wienDas Video, mehr Bilder undInformationen zum Zugunglück auf der Wiener Vororteliniefinden Sie online.