Falsches Bein amputiert: Ursachenforschung am Klinikum Freistadt

Nachdem im Klinikum Freistadt in der Vorwoche einem Patienten das falsche Bein amputiert worden war, hat die Geschäftsführung der OÖ Gesundheitsholding (OÖG) am Dienstag per Dienstanweisung diverse Sicherheitsmaßnahmen im Spital verfügt.

Im Wesentlichen geht es um die konsequente Anwendung der vorgesehenen Qualitätssicherungsmaßnahmen und Sicherheitschecks - steht doch im Raum, dass diese im Vorfeld der Operation nicht ordnungsgemäß abgewickelt worden sein könnten.

Einem 82-Jährigen war am Dienstag der Vorwoche das falsche Bein amputiert worden, am Donnerstag wurde der Fehler bemerkt.

"Tragischer Behandlungsfehler"

Vor dem Eingriff war das rechte statt des linken Beines markiert worden, erklärt das Spital den „tragischen Behandlungsfehler“. Die behandelnde Ärztin sei derzeit auf ihren eigenen Wunsch nicht im Dienst. Aktuell ermittelt die Staatsanwaltschaft Linz, ob ein strafrechtliches Verhalten vorliegt. Zudem wurde von der Abteilung Gesundheit die Sanitäre Aufsicht mit einer Einschau im Klinikum Freistadt beauftragt, die in den kommenden Tagen erfolgen soll.

Über das Pfingstwochenende wurden mittels eines internationalen Fehler-Analysetools - des sogenannten „London Protokolls“ - Erhebungen durchgeführt. Was genau die Ursache des fatalen Irrtums war, ist noch unklar.

Allerdings wurden am Dienstag die Mitarbeiter daran erinnert, alle Vorgaben einzuhalten - etwa beim Befüllen diverser Dokumente und Checklisten. Beispielsweise sollen bei jedem Sicherheitscheck die Antworten mit den bereits vorhandenen Papieren abgeglichen werden. Bei Unstimmigkeiten ist der Prozess sofort zu stoppen und der Sachverhalt zu klären.

Zudem wird das Sicherheitschecklistentraining intensiviert und es gibt die Vorgabe, bei der Besprechung des OP-Programms fehlende Daten zu ergänzen bzw. den Patienten darauf anzusprechen.

Risikominimierung

Das Qualitätsmanagement hat auch die anderen Krankenhausleitungen unter dem Dach der OÖG angewiesen, alle Mitarbeiter „erneut zu sensibilisieren, die verfügbaren und im gesamten Unternehmen implementierten Checklisten und Qualitätssicherungsmaßnahmen, die der Risikominimierung dienen, verlässlich anzuwenden“. Nach Abschluss aller Analysen soll entschieden werden, ob noch weitere Maßnahmen nötig sein.

Man bekenne sich „zu einer objektiven, umfassenden und vorbehaltlosen Aufklärung der Ursachen des folgenschweren Behandlungsfehlers“, betonte der Spitalsträger am Dienstag. „Allem voran möchten auch wir uns beim Patienten und seiner Familie entschuldigen und unsere Betroffenheit zum Ausdruck bringen“, betonten die Geschäftsführer Franz Harnoncourt, Karl Lehner und Harald Schöffl.

„Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren, so auch in einem Krankenhaus.“ Nun gehe es aber darum, dass solche Fehler nicht noch einmal passieren, so die Spitalsmanager, die allerdings ihr „vollstes Vertrauen“ in die Belegschaft unterstrichen.