Chronik | Wien
19.02.2018

Rudolfstiftung: Überdosis Schmerzmittel bei Geburt

64 Frauen bekamen in der Wiener Rudolfstiftung eine zehnfache Menge Fentanyl verabreicht.

Ein schwerer Behandlungsfehler ist in der Wiener Rudolfstiftung bekannt geworden: 64 Frauen soll bei der Geburt die zehnfache Menge des Schmerzmittels Fentanyl verabreicht bekommen haben. Über Monate blieb dieser Fehler unbemerkt, berichtet der ORF-Radiosender Ö1.

Das Schmerzmittel wurde als Kreuzstich bei der Geburt verabreicht. Eine Frau berichtete Ö1, dass sie sich plötzlich "high" gefühlt habe. "Ich konnte bei der Geburt nicht mehr mitarbeiten. Und vor allem sind die Herztöne des Kindes schwächer geworden. Es musste schließlich per Kaiserschnitt geholt werden."

Im Sommer des vergangenen Jahres fiel der Fehler bei einer Routine-Kontrolle auf, berichtet die ärztliche Direktorin Karin Gutierrez-Lobos. "Es ist zu keiner Zeit zu einer gesundheitlichen Beeinträchtigung gekommen. Die Mütter und ihre Kinder konnten gesund aus der Krankenanstalt Rudolfstiftung entlassen werden. Ich bin froh, dass bei diesem Irrtum in der Dosierung niemand zu Schaden gekommen ist, gleichzeitig tut mir dieser Fehler sehr leid."

Ursache war ein Tippfehler: In der Rezeptur wurden statt 2 Mikrogramm Fentanyl 20 Mikrogramm dokumentiert. Auf dem Titel des Etiketts stand allerdings die korrekte Bezeichnung des Schmerzmittels, deshalb sei die unrichtige Dosierung nicht früher aufgefallen.

Keine Spätfolgen

Man habe sofort zahlreiche Maßnahmen zur Aufklärung eingeleitet. Alle betroffenen 64 Patientinnen wurden kontaktiert, um sie über den Fehler aufzuklären und ihren Gesundheitszustand und den ihrer Kinder zu überprüfen. Nach den Untersuchungen der Mütter und Kinder lässt sich sagen, dass es den Müttern und Kindern gut geht. Bei den betroffenen Frauen als auch bei den Kindern sei mit keinen Spätfolgen zu rechnen. Das Spital erstattete keine Selbstanzeige, die Wiener Patientenanwältin Sigrid Pilz wurde jedoch informiert. Die Abläufe an der Krankenanstalt Rudolfstiftung wurden überprüft. Künftig gibt es ein verpflichtendes Vier-Augen-Prinzip bei der Medikation in den Spitalsapotheken der KAV-Spitäler.