Chronik | Österreich
20.02.2018

Überdosis im Spital: Die Sp(r)itze des Eisbergs

64 Frauen bekamen zehnfache Menge an Schmerzmittel verabreicht – kein Einzelfall.

Es war ein unscheinbarer Tippfehler: In der Rezeptur wurden statt 2 Mikrogramm Fentanyl 20 Mikrogramm dokumentiert. Auf dem Etikett stand allerdings die korrekte Bezeichnung des Schmerzmittels, deshalb sei die unrichtige Dosierung nicht früher aufgefallen.

64 Frauen wurde das überdosierte Schmerzmittel in der Wiener Rudolfstiftung zwischen April und August des Vorjahres injiziert – als "Kreuzstich" bei der Geburt, berichtet Ö1. Eine Frau erzählte, dass sie sich plötzlich "high" gefühlt habe. "Ich konnte bei der Geburt nicht mehr mitarbeiten. Und vor allem sind die Herztöne des Kindes schwächer geworden. Es musste schließlich per Kaiserschnitt geholt werden." Anzeige wurde keine erstattet, den Frauen und Kindern sei kein Schaden entstanden, urteilte eine Expertenkommission. Die Wiener Patientenanwältin wurde informiert, die Betroffenen ebenso. Die Staatsanwaltschaft Wien ermittelt in der Sache nicht.

Es ist nicht das erste Mal, dass es mit Medikamenten in Krankenhäusern zu schwerwiegenden Verfehlungen kommt. Erst vor wenigen Tagen bestätigte ein Gutachter, dass eine verwechselte Infusion im Landeskrankenhaus Kirchdorf, OÖ, für den Tod eines 61-Jährigen verantwortlich war.

"Internationale Studien über Behandlungsfehler in Krankenhäusern zeigen zwei Hauptprobleme: mangelnde Hygiene und das Medikationsmanagement. Darunter fallen Verwechslungen oder falsche Dosierungen", sagt Patientenanwalt Gerald Bachinger. "Das ist ein Riesenproblem."

Zahlen dazu gibt es wenige. Aber internationale Studien lassen sich auch auf Österreich umlegen: In einer Studie ist die Rede davon, dass bei sieben Prozent aller Medikationsanordnungen im Krankenhausbereich Fehler entdeckt wurden. Eine andere kommt sogar zu einer Fehlerquote von 10,5 Prozent. In den USA sind medizinische Behandlungsfehler sogar dritthäufigste Todesursache (nach Krebs und Herzattacken).

"Nur die Spitze des Eisbergs landet bei Gerichten oder in der Patientenanwaltschaft", sagt Bachinger. Das liege auch daran, dass "es in Österreich zu wenig offene Fehlerkultur gibt".

Schweigen

Fehler würden oft verschwiegen. "Auch weil es dem Patienten oft nicht auffällt. Dann wird lieber kommuniziert, dass es an einer fortgeschrittenen Krankheit oder Komplikationen lag", meint Bachinger.

Sicherheitsvorkehrungen würden noch immer zu oft als bürokratische Belastung gesehen werden. "Es gibt klare Check-Listen. In manchen Krankenhäusern werden die auch gelebt. In anderen weniger."

Die Rudolfstiftung jedenfalls hat auf den Fehler reagiert. "Ich bin froh, dass bei diesem Irrtum in der Dosierung niemand zu Schaden gekommen ist, gleichzeitig tut mir dieser Fehler sehr leid", sagt die ärztliche Direktorin Karin Gutierrez-Lobos. Alle betroffenen 64 Patientinnen wurden kontaktiert und mit ihren Kindern untersucht. Bei den betroffenen Frauen sowie bei den Kindern sei mit keinen Spätfolgen zu rechnen.

Als Ergebnis wurde auch ein verpflichtendes Vier-Augen-Prinzip bei der Übertragung der Rezeptur in das Herstellungsprotokoll sowie eine unabhängige Berechnung der Rezeptur durch zwei Experten vorgeschrieben. Zusätzlich wurden alle Apotheken des KAV angewiesen, die entsprechenden Sicherheitsroutinen bei der Herstellung von Medikamenten zu überprüfen.

Im November 2017 beherrschte ein tragischer Vorfall aus Oberösterreich die Medien: Ein 61-Jähriger starb nach einer falschen Infusion im Krankenhaus Kirchdorf. Ein Pfleger soll den wegen Herzproblemen eingelieferten Mann aus Versehen mit Kalzium anstatt Kalium behandelt haben. Der Mann starb drei Tage später an Organversagen.


Wegen der Verschreibung eines falschen Medikaments starb ein 84-jähriger Steirer im November 2016. Bei dem Krebspatienten wurde eine Gürtelrose diagnostiziert, ihm wurde ein Medikament verschrieben, das bei einer Krebstherapie nicht eingenommen werden darf. Der zuständige Arzt soll von der Chemotherapie nicht gewusst haben. Zwei Wochen später starb der 84-Jährige.


Auch ein Behandlungsfehler am LKH Graz im Dezember 2013 endete tödlich: Nachdem im Rahmen seiner Krebs-Behandlung die Injektionen irrtümlich verwechselt worden sind, verstarb ein leukämiekranke Patient wenige Wochen später an den gesundheitlichen Folgeschäden. Dem Mann wurde ein Mittel in das Rückenmark gespritzt, das eigentlich für die Vene vorgesehen war.


Zu einem folgenschweren Fehler kam es im Juni 2010 in einem Tiroler Spital: Einer 91-Jährigen wurde irrtümlich das gesunde, rechte Bein unterhalb der Hüfte amputierte anstelle des kranken linken Beins. Wenige Tage später wurde der Frau auch das zweite Bein abgenommen.