Chronik | Oberösterreich
06.10.2017

OÖ: 61-Jähriger starb nach falscher Infusion

Der Mann wurde vom LKH Kirchdorf/Krems in ein Wiener Krankenhaus verlegt und ist dort gestorben. Die Staatsanwaltschaft Steyr ermittelt. Drei weitere Verdachtsfälle auf Verwechslung von Infusionen.

Die Verwechslung der Medikamente passierte, weil eines davon in der Station falsch eingeordnet war und bei der Verabreichung nicht näher kontrolliert wurde. Das gaben die Krankenhausverantwortlichen in einer Pressekonferenz bekannt. Sie haben die zuständige Staatsanwaltschaft Steyr eingeschaltet.

Weitere Verdachtsfälle in Oberösterreich

Zusätzlich zu dem am Freitag bekannt gewordenen Fall gibt es drei weitere Verdachtsfälle, die sich innerhalb einer Woche zugetragen haben könnten. Eine der betroffenen Patienten starb ebenfalls. Die gespag hat Maßnahmen gegen neuerliche Verwechslungen getroffen.

Nicht ausschließen wollen die Krankenhausverantwortlichen, dass auch zwei weitere Patienten von derselben Medikamentenverwechslung betroffen sind, jedoch keine gesundheitlichen Folgeschäden davongetragen haben. Eine dritte schwerkranke Patientin starb nach der Behandlung mit der Infusion. Ein Zusammenhang ist nicht auszuschließen. Die Frau war eine hochbetagte Palliativpatientin. Sie war zuvor in einem anderen Krankenhaus gewesen. Für sie war bereits ein "Behandlungsrückzug" beschlossen worden. Weil sich ihr Zustand in häuslicher Pflege verschlechterte, wurde sie in das Spital in Kirchdorf eingeliefert.

Diagnose Vorhofflimmern

Der betroffene 61-Jährige wurde am vergangenen Samstag mit dem Notarzt mit der Diagnose Vorhofflimmern eingeliefert und in die Intensivstation gelegt. Der Laborbefund ergab unter anderem einen Kaliummangel. Daraufhin erfolgt die ärztliche Verordnung von einer Infusion mit Kalium/Magnesium neben anderen Medikamenten. Ein Pfleger entnahm die Flasche aus einer Lade, wo diese normalerweise aufbewahrt wird. Er hängte sie, ohne das Etikett zur Kontrolle anzusehen, ob es sich um die richtige handelt, dem Patienten an.

Patient klagte über Schmerzen

Doch nach dem Start des Eintropfens klagte der Patient über Brennen im Mund, Gesicht und in beiden Händen. Obendrein wies er eine erhöhte Herzfrequenz auf. Die Symptome ließen eine allergische Reaktion auf ein ebenfalls eingesetztes Medikament vermuten. Dieses wurde abgesetzt, die Infusion wurde aber fortgesetzt und zur Gänze verabreicht.

Später zeigte eine Blutgaskontrolle einen Anstieg des Kalziumwertes. Zudem wurde überprüft, wie viel Kalzium in den bereits verabreichten Medikamenten war. Der Abteilungsleiter hegte den Verdacht einer Hyperkalzämie - einer Störung des Calcium- und Phosphathaushaltes. Er leitete eine erhöhte Harnausscheidung zur Senkung des Wertes ein.

Medikamente offenbar verwechselt

Zugleich wurde in der Intensivabteilung recherchiert. Dabei stellte sich heraus, dass es offenbar eine Medikamentenverwechslung gegeben hatte. Statt einer Kalium/Magnesium "spezial"-Infusion für den Einsatz von Herzrhythmusstörungen erhielt er eine Calciumchlorid Magnesium-Infusion. Diese wird für Blutwäsche eingesetzt. Die beiden unterschiedlichen Medikamente werden üblicherweise in zwei verschiedenen Räumen aufbewahrt. Diesmal war aber die zwölf Flaschen enthaltende Packung mit Calciumchlorid Magnesium-Infusionen in der Lade für die Kalium/Magnesium "spezial"-Infusionen eingeordnet.

Nach Mulitorganversagen nach Wien verlegt

Das Krankenhaus kontaktierte mehrere Spezialisten, unter anderem die Vergiftungszentrale. Der Zustand des Patienten war mit der eingeleiteten Therapie zunächst stabil. Dann verschlechterte er sich aber zu einem Multiorganversagen. Am Montag wurde er mit dem Hubschrauber in die Wiener Uniklinik verlegt. Dort starb er am Dienstag.