Infusionsverwechslung: Ermittlungen gegen Handvoll Pflegemitarbeiter

Nach der tödlichen Infusionsverwechslung im Landeskrankenhaus Kirchdorf hat die Staatsanwaltschaft Steyr gegen einen bereits namentlich bekannten Pfleger sowie eine Handvoll weitere Mitarbeiter der Intensivstation die Ermittlungen aufgenommen. Acht Tage lang war das Einsortieren des falschen Medikaments nicht aufgefallen. Vier Patienten könnten daher nicht die richtige Infusionen erhalten haben. In zwei Fällen geht es um "den Verdacht der fahrlässigen Tötung unter besonders gefährlichen Umständen", erklärte Staatsanwalt Andreas Pechatschek am Samstag der APA.

Erst acht Tage danach erkannt

Insgesamt könnten seit dem 22. September vier Patienten nicht die verordnete Kalium/Magnesium-Infusion sondern Calciumchlorid Magnesiumchlorid erhalten haben. Zu der folgenschweren Verwechslung war es gekommen, weil offenbar beim Einordnen in die Medikamentenlade die zwei ähnlich lautenden Lösungen in ähnlich aussehenden Gebinden vertauscht worden waren. Bemerkt wurde dieser Fehler aber erst acht Tage später, am Freitag informierte der Krankenhausbetreiber gespag in einer Pressekonferenz darüber sowie über einen damit verbundenen Todesfall.

Ein 61-jähriger Oberösterreicher war am 30. September mit Vorhofflimmern in das Kirchdorfer Spital eingeliefert worden und erhielt von einem Pfleger die falsche Infusion. Nachdem sich sein Gesundheitszustand massiv verschlechterte, wurde der Mann in die Uni-Klinik Wien geflogen, wo er am 2. Oktober an Multiorganversagen starb. Das Krankenhaus Kirchdorf hatte da bereits interne Überprüfungen eingeleitet. Es kristallisierte sich heraus, dass jene Infusionsverwechslung kein Einzelfall gewesen sein dürfte. Es gibt allem Anschein nach noch drei weitere mögliche Opfer. Eines davon, eine betagte, gesundheitlich schwer angeschlagene Patientin, ist ebenfalls tot. In diesem Fall sowie in jenem des 61-Jährigen ermittelt die Staatsanwaltschaft Steyr wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung.

Etikett nicht überprüft

Die anderen beiden Opfer sind am Leben, ob sie aufgrund der falschen Medikation Beschwerden hatten, sei ebenso Gegenstand der Ermittlungen, erläuterte Pechatschek. Anhand der Dienstpläne der Intensivstation kommen laut dem Staatsanwalt vier bis fünf Personen infrage, die zwischen dem 20. und 30. September den Patienten falsche Infusionen gegeben haben könnten. Ebenso wie jener bekannter Pfleger dürften auch sie vor der Medikamentengabe nicht mehr das Etikett auf dem Gebinde überprüft haben.

Dass dieses vermutete menschliche Versagen wegen Überarbeitung aufgrund von Personalmangels auf der Intensivstation geschehen sein könnte, hält gespag-Sprecherin Jutta Oberweger für unwahrscheinlich. Der gesetzlich vorgeschriebene Schlüssel von 2,5 Pflegern pro Bett sei in Kirchdorf erfüllt . Ob aus Fahrlässigkeit die Medikamente sowohl falsch einsortiert als auch vor der Verabreichung nicht auf ihre Richtigkeit überprüft wurden, sei die "Stoßrichtung der Ermittlungen", erläuterte der Staatsanwalt. Damit wurde das Landeskriminalamt betraut.