Patientin bekam tödliche Pille

Eine 80-Jährige erhielt Schmerzmittel und starb. Die Frau hatte eine Allergie, im LKH Salzburg wusste man das. Zwei Ärzte standen vor Gericht.

Fataler Fehler: Von den vielen Schmerzmitteln, die es am Markt gibt, vertrug eine 80-Jährige das Medikament "Novalgin" nicht. Genau das wurde nach einer Operation verabreicht. DruckenSendenLeserbrief
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Der dermatologische Eingriff im Landeskrankenhaus Salzburg im März 2010 war gut verlaufen, ein Schmerzmittel sollte Linderung der Beschwerden bringen. Fatal war, dass die Anästhesistin Helgard U. genau das Medikament verschrieb, gegen das Anna W. allergisch war. Die Frau starb an einem anaphylaktischen Schock.

Am Donnerstag wurde die Ärztin deshalb wegen fahrlässiger Tötung unter besonders gefährlichen Umständen zu einer 12 monatigen, bedingten Freiheitsstrafe und 16.200 Euro Geldstrafe verurteilt. Mit auf der Anklagebank war der 34-jährige Stationsarzt Christoph B., der vergessen hatte, die Allergie auf allen Kurvenblättern (sie dokumentieren Zustand und Behandlung des Patienten) einzutragen. Er wurde zu einer unbedingten Geldstrafe in der Höhe von 15.000 Euro verurteilt.

Stress

Hoher Zeitdruck, enorme Arbeitsbelastung und eine Verkettung unglücklicher Umstände gaben beide Beschuldigten als Ursache für das Unglück an. "Es tut mir so leid, ich habe den kleingedruckten Satz vor der Operation in der Eile überlesen", sagte die 60-jährige Anästhesistin mehrfach unter Tränen. "Ich bin nicht
schlampig."

Privatbeteiligten-Vertreter Michael Langhofer hatte davor von einer "riesen Schlamperei und einer Zettelwirtschaft" gesprochen: "Wie da gearbeitet wurde, das geht ja gar nicht." Auch Arzt Christoph B. erzählt von "einem extrem hektischen Tag": "Als das von der Anästhesistin verschriebene Schmerzmittel verabreicht wurde, war ich nicht auf der Station. Sonst hätte ich das sicher verhindert, weil ich von der Allergie gewusst habe." Schuldig im Sinne des Strafrechts bekannte er sich aber nicht, da er die Allergie zwar nicht in alle Kurvenblätter übertragen habe, die vorigen Blätter und der Prämedikationsbogen aber in der Patientenmappe gesteckt hätten.

Systemverbesserung

Im Salzburger LKH wurden nach dem Unglück zwar Maßnahmen eingeführt, die Allergiepatienten doppelt absichern sollen. Richter Helmuth Marco Torpier begründete das Urteil trotzdem mit dem Fehlverhalten von Einzelpersonen: Die Allergie sei nicht in alle Kurvenblätter übertragen worden und leere Felder hätten Aufmerksamkeit erregen müssen. Der Stationsarzt hatte vorher dazu angemerkt: "Das wird oft nicht mehr so genau ausgefüllt."

Mehr Sicherheit: Rote Armbänder

Datenbank geplant Die Allergie-Hinweise werden seit dem Unglück im LKH gut sichtbar auf der Fieberkurve oben rechts angeordnet. Patienten mit Allergien bekommen bei der Aufnahme rote Armbänder, die besondere Vorsicht signalisieren sollen. Vor Operationen soll ein zusätzliches Checksystem Fehlern vorbeugen.

Verlinkt Geplant ist, eine Datenbank für pharmazeutische Informationen zu Nebenwirkungen, Unverträglichkeiten und allergischen Reaktionen mit den Patientenakten zu verlinken. Bei einer elektronischen Medikamentenverordnung sperrt der Computer die Herausgabe von gefährlichen Medikamenten.

Artikel vom 29.07.2010 21:03 | KURIER | Brigitte Kirchgatterer